泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病,据统计全世界约5%~15%的人患有泌尿系结石疾病。随着腔道内镜技术的不断发展、碎石设备和取石工具的不断完善,泌尿系结石的治疗发生了革命性的变迁,传统的开放手术已逐渐被以腔道内镜为代表的微创治疗手段所取代。输尿管软镜治疗肾结石是通过人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏并配合以钬激光碎石,因其具备微创、安全和有效的特点,正在被越来越多的泌尿外科医生所关注和使用。我科在我地区率引进并开展输尿管软镜手术,输尿管软镜手术已超过300例,达到省内领先水平,并和佑康软镜公司合作,成立输尿管软(硬)镜培训基地。输尿管软镜治疗肾结石的应用目前输尿管软镜治疗肾结石手术技巧渐趋成熟,临床应用日益广泛。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》明确输尿管软镜碎石的适应证包括:①体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)定位困难、X 线阴性肾结石(<2cm);eswl术后残留的肾下盏结石;嵌顿性肾下盏结石,eswl治疗的效果不好;结石坚硬(如草酸钙结石、胱氨酸结石等),不利于eswl治疗。②极度肥胖、严重脊柱畸形,建立经皮肾镜碎石术(pcnl)通道困难。③伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。< span="">肥胖、严重脊柱畸形,建立经皮肾镜碎石术(pcnl)通道困难。③伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。<-->肥胖、严重脊柱畸形,建立经皮肾镜碎石术(pcnl)通道困难。③伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。输尿管软镜治疗肾结石的优势尽管多数肾结石可经ESWL治疗,但是结石成份、大小和位置等因素却影响其碎石效果;PCNL治疗肾结石的疗效虽确切,但是创伤性较大,并发症较多。对于一些特殊病患如多发肾结石、肾盏憩室结石、合并出血性素质、过度肥胖、肾脏解剖畸形、位置畸形、孕妇、多囊肾等,ESWL、PCNL等通常疗效欠佳或无法适用,输尿管软镜在治疗此类患者时能展现出其不可替代的优越性。马蹄肾、盆腔异位肾结石,由于结构异常以及腹腔和盆腔脏器影响,ESWL往往效果欠佳,PCNL穿刺又面临损伤肠管等风险,治疗较困难;Weizer等对8例马蹄肾、盆腔异位肾结石患者行输尿管软镜碎石术,单次手术结石清除率75%,二次清除率88%,无并发症发生,认为软镜下钬激光碎石应作为此类解剖、位置畸形肾结石的首选治疗方案。怀孕期间伴发肾结石患者因特殊体质而无法行ESWL和PCNL;Semins等对输尿管软镜钬激光碎石治疗怀孕合并肾结石14篇文献进行荟萃分析,结果发现孕妇手术并发症发生率和结石清除率与非怀孕患者相比无显著差异,证实输尿管软镜在治疗孕妇泌尿系结石安全、有效。此外,尚有学者推荐对大体积肾结石行PCNL,结束时应常规行逆行软镜检查,认为其发现残留结石优于X线和CT,能避免20%的患者行二次取石手术。Sc0ffone等认为PCNL结合输尿管软镜治疗巨大、复杂肾结石可减少穿刺通道数量,具有结石清除率高、创伤小、并发症少、周围脏器损伤风险小等优点。输尿管软镜碎石术的注意事项输尿管软镜进镜方法通常有两种:①依赖于安全导丝辅助下置入输尿管鞘(UAS),后软镜通过鞘逆上至输尿管、肾盂,这样可防止进镜过程中镜体折断、输尿管损伤出血等。Rehman等通过实验发现,UAS的使用能显著降低肾盂内压力(RPP):当灌注液压为200 cm H2O时,使用UAS可使RPP<cm H2O;有学者术中测量患者RPP:UAS使用后RPP从之前的94.4 mmHg下降至40.6 mmHg,认为UAS可降低了57%~75%的肾盂内压力。在需要反复进出肾盂取石操作时,放置输尿管鞘能保护镜体、提高安全性,使进镜更加便捷,同时利于结石碎片排出体外。②不使用UAS,以输尿管硬镜扩张输尿管后,经安全导丝引导直接置入输尿管软镜至肾盂寻及结石,随后置入200um光纤进行碎石。该方法虽然可节约手术成本,但可能降低软镜在肾盂、肾盏内的活动度,影响碎石成功率,且容易发生镜体损坏。近年来,尚有学者探讨不使用导丝直接软镜进镜的安全性。Dickstein等回顾分析软镜治疗305例肾结石,其中270例无需导丝引导进镜,仅35例因出现进镜困难、伴发输尿管结石梗阻、输尿管解剖异常等情况而需使用导丝辅助。总 结随着内镜技术和碎石设备的进步,以及与这些技术结合而产生的治疗方式的变革,泌尿系结石的微创治疗已达到较高的水平。输尿管软镜治疗肾结石兼顾微创、高效、适应证广、并发症少、住院时间短等特点,正越来越受到广大泌尿外科医师的重视,毋庸置疑具有良好的发展前景。随着高清晰度成像电子输尿管软镜的逐步应用以及更多新技术的不断引入,输尿管软镜在肾结石治疗领域必将进一步发展,产生深远的影响。术前1 术前2 术前3 术后
前列腺增生是中老年男性临床上常见且多发的一种疾病, 且随着年龄的增长, 前列腺增生疾病的发病率也随之升高。近年来, 随着我国人口老龄化进程的发展, 前列腺增生的发病率逐渐呈现出上升的趋势, 对男性的身体健康造成严重的影响。发病期间, 患者的身体耐受性随着病情的发展越来越弱, 严重降低男性患者的生活质量。应用经尿道前列腺电切术、前列腺激光汽化术、前列腺剜除术对前列腺增生患者进行治疗,临床疗效显著, 能够有效地改善患者的临床症状,提高患者的生活质量。那么患者住院手术,在手术后需要注意些什么呢?下面详细解答。前列腺如栗子,底朝上,与膀胱相贴,尖朝下,抵泌尿生殖膈,前面贴耻骨联合,后面贴直肠, 所以前列腺增大时,可以直肠指诊,触知前列腺的背面。前列腺腺体的中间有尿道穿过,所以前列腺增大时挤压尿道,尿道变窄,出现排尿不畅,尿线变细,尿急尿频,夜尿增多,甚至尿不成线,尿滴沥。出院后注意什么呢?1. 前列腺电切不象开放手术的前列腺摘除术,手术中没有直接缝合伤口,电切后留下前列腺窝创面较大,尽管一时没有明显出血,但早期前列腺窝常有少量渗血,特别是用力活动后如用力大便,骑自行车等活动后可出现明显出血,表现为排肉眼血尿,甚至伴有血块,因此,术后三个月内应注意保持大便通畅,可多吃水果蔬菜,蜂蜜或口服轻泻剂,应避免骑自行车及温水坐浴,亦避免上下楼梯及跑步等较剧烈活动,且应多饮水,避免饮酒及辛辣饮食,过几个月后前列腺窝慢慢会被膀胱粘膜所覆盖,前列腺窝出血才会明显减少。2. 部分患者术后早期排尿通畅,但过一段时间后又出现排尿不畅情况,较常见的原因是尿道狭窄(但少于5%),因为手术过程电切镜可引起尿道损伤,这时应尽快回医院找医生进行尿道扩张,还有其它原因包括膀胱颈挛缩狭窄,炎症水肿,或者残余腺体存在,应尽快找主管医生诊治。3. 手术后创面会附着一些未完全脱落的坏死组织或血块,是细菌生长的良好培养基,再加上病人手术后抵抗力下降,细菌更容易乘虚而入引起尿路感染,继而引起创面感染而破溃出血。为防止此类情况的发生,病人出院2-3周内都要口服广谱抗生素,同时要多饮水,才能起到尿液稀释和冲洗尿道的作用。一旦出现排尿次数异常增多,排尿疼痛、尿液混浊、发热,就有尿路感染的可能,要立即就诊。4. 前列腺术后一般不会影响性欲和性功能,但大部分患者会有逆行射精,即性生活高潮时精液射入膀胱随尿液排出体外,但同样有快感,不必担心,术后两到三个月才可同房。
医学认定,包皮完全覆盖阴茎头且不能上翻至阴茎冠状沟称为包茎;在疲软状态下,包皮覆盖住阴茎冠状沟,但包皮仍可上翻的状况,称为包皮过长。包皮环切术是治疗包皮过长或包茎的首选方法,是泌尿外科最常见的手术之一。它不仅可有效降低男性生殖器感染及肿瘤的发生率,亦可降低人乳头瘤病毒、人类免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒感b染及其他男性及女性生殖道疾病的传播风险。包皮环切术还可以减少包皮外伤、包皮炎性反应,提高性生活质量。包茎及包皮过长对健康危害:1. 阻碍阴茎发育,导致阴茎短小;2. 易患泌尿系感染性疾病,可引起包皮炎、龟头炎、尿道炎、尖锐湿疣、淋病、前列腺炎等;3. 增加阴茎癌的发病率,包皮垢的慢性刺激易诱发阴茎癌,据调查统计,有包皮和包茎过长的人患阴茎癌者居多;4. 增加各种性病的感染及治疗后复发的可能性;5. 易发起手淫、阳痿、早泄,影响性生活质量,严重者可能导致不能生育;6. 细菌和其他感染性病原体常滞留包皮内形成包皮垢,产生恶臭味,易感生殖系统疾病。婚后易引起女性妇科疾病,如阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、宫颈癌等;7. 包皮口狭窄者,强行上翻包皮易引起包皮嵌顿,从而导致阴茎水肿甚至龟头坏死。包皮切割的好处:好处1:包皮手术可将艾滋病感染率低60%;好处2:75%左右男性做完包皮手术,性生活时间均有不同程度延长,预防早泄;好处3:防止包皮垢细菌滋生,消除病源,防止感染;好处4:预防因炎症感染而精液质量下降,减少不育危险因素,并且有利于优生优育;好处5:不管是处于青春期还是成年男性,手术后阴茎不仅彻底摆脱包皮束缚更有利于阴茎的二次生长发育;好处6:杜绝有包皮过长或包茎间接引起的妇科炎症,宫颈癌发生率降低58%。一次性包皮切割缝合器包皮环切术优势一次性包皮切割缝合器在近期应用于临床,具有无需缝合、手术时间短、失血量少、疼痛轻、并发症发生率低、外观美观等优点。无结扎出血点,也避免体内残留线结,可减轻术后性生活时的异物感。术中包皮内板的长度可以标准化控制,不会因为术者的个人经验而出现差异。同时在击发缝合器手柄后切割刀片一刀切下多余的包皮,不会出现传统手术时的锯齿样伤口,更为美观。操作简单,手术完全可以单人完成。器械:江西源生狼和医疗器械有限公司专利产品 ,常用型号:12、18、26、30,具有以下优点:1. 取代传统包皮切割;2. 简单快捷,标准安全,时间极短(3-5min);3. 无需拆线,一次彻底;4. 切口整齐美观,不影响视觉感受;5. 禁性生活时间短,使身体、生活更健康和谐;使用包皮环切缝合器注意以下问题:1. 根据龟头大小选择不同规格的包皮环切缝合器进行使用;2. 本包皮环切缝合器用完后严格按医用垃圾放置和处理;3. 严禁使用小型号环切器代替大型号环切器;4. 缝合钉全部脱落后的一周内严禁性生活;5. 愈合前,由专业人士指导口服雌性激素控制阴茎充血勃起;6. 使用包皮环切缝合器应注意事项:包皮环切缝合器的应用简化了操作,但仍应该坚持使用者熟悉包皮环切缝合器的性能操作特点,操作不慎同样会导致严重后果,包皮环切缝合器使用应建立在熟悉的操作技能的基础上,不主张没有经验的专业人士使用本包皮环切缝合器。禁忌(1)使用部位急性炎症水肿期(2)使用部位畸形(3)隐匿阴茎及埋藏阴茎意外处理及术后注意事项1. 无不良反应,一般不会有意外出现;2. 极少数患者可能出现少许出血,适当加缝一针即可;3. 包皮环切术后为防止出血和水肿,2层弹力绷带加压包扎,如龟头肿胀明显,1-2小时后揭掉第一层绷带;4. 术后需要卧床2-4小时,一周内不要剧烈运动,排尿时注意不要将敷料弄湿,1月内禁止性生活;5. 术后发现阴茎根部或龟头少许青紫为正常,如术后青紫范围较大,且有加重趋势,请及时与医生联系;6. 如术后疼痛,可适当口服止痛药物,如术后勃起可用手攥紧刀口处,防止裂开出血;7. 术后静脉消炎3天(如氨曲南),后口服消炎4天(头孢不过敏,可复用头孢呋辛)防止感染;8. 术后第1天如发现异常请到医院就诊,无不适可4-5天拆除敷料第一次换药,8-9天后拆除敷料暴露,每天碘伏浸泡10分钟,棉签蘸湿后轻轻擦掉部分钛钉,由于个体差异术后1个月钛钉无法脱落的,可用剪刀剪开钉子中间,自行拆除,或找医生拆除。
[摘要] 目的:探讨微通道经皮肾镜取石术(mPNL)治疗上尿路结石的疗效和安全性。方法:2007年9月~2016年8月应用mPNL治疗上尿路结石患者4533例,其中肾盂及肾盏结石患者3434例。部分鹿角形肾结石患者324例,完全鹿角形肾结石患者38例,嵌顿性输尿管上段结石患者737例,结石大小12~103mm。采用肋上或肋下入路,经肾乳头穿刺后组肾盏建立手术通道。结果:4528例(99.8%)获得成功。手术时间30~185 min,结石清除率分别为:输尿管上段结石99.2%,肾盏或肾盂结石96.5%,部分鹿角彤肾结石92.3%(联合ESWI),完全鹿角形结石86.2%(联合EswL),并发症为输血,占1.39%;术后出血行高选择性肾动脉栓塞占0.13%,胸腔积液占0.13%。结肠损伤占0.1l%,液体吸收综合征占0.1l%.术后感染性休克占0.06%,无死亡及失肾。结论:采用mPNL治疗包括部分鹿角形肾结石在内的上尿路结石可获得较高的结自取净率,手术安全性高,在减少手术出血、降低输血率和其他并发症方面具有优势。[关键词]上尿路结石;微通道经皮肾镜取石术2007年9月~2016年我科采用微通道经皮肾镜取石术(mPNL)对4533例上尿路结石患者进行治疗,并结合文献复习,对手术的疗效和安全性进行评价。现报告如F。1资料与方法1.1临床资料本组4533例,男2909例,女1624例。年龄10个月~78岁。结石位于右侧2 210例,左侧2017例,双侧306例。结白.位于肾盂及肾盏3434例,部分鹿角形肾结石324例,完全鹿角形肾结石41例,嵌顿性输尿管上段结石737例。结石大小12~103 min,其中40 mm以下者4100例,40 mm以上者430例。合并肾功能不全者232例,脓肾者176例。1.2术前准备根据KUB、IVU、逆行造影及CT等影像学检查,设计手术通道即通道的入路和数量。梗阻性肾功能不全及脓肾者常规肾穿刺引流,以改善肾功能和控制感染。疑似感染性结石者常规抗生素治疗1周以上。1.3手术方法全麻插管或硬膜外麻醉,俯卧位垫高腹部,在X线(4223例)或超声(210例)引导下,于呼气末经肾乳头穿刺目标肾盏进入集合系统,用筋膜扩张管扩张通道,常规建立F18通道,部分采用F16通道,婴幼儿选用F14通道及F12输尿管镜。通道入路为第10肋间8例,11肋间2460例,12肋下2065例。通道数量为单通道4291例,双通道223例,三通道18例,四通道1例。钬激光或气压弹道击碎结石,碎石通过灌注冲洗排出或取石钳取出。术毕常规留置输尿管内支架管及肾造瘘管,其中112例未留置肾造瘘管。2 结果在4533例患者中,4528例(99.8%)获得成功,3例因通道丢失、2例因肾盂穿孔而中转开放手术,5例均发生在开展该技术的初期。手术时间30~185 min,其中40 mm以下结石患者手术时间为30~110 min,平均(50±26)min,40 mm以上结石患者手术时间为76~185 min,平均90±32 min。输血63例(1.39%),其中鹿角形肾结石患者34例(9.4%),其他29例(O.7%)。术后KUB或超声(透X线结石)检查,结石清除率为:输尿管上段结石99.2%,肾盏或肾盂结石96.5%,部分鹿角形肾结石92.3%(联合ESWI),完全鹿角形结石86.2%(联合ESWL)。术后出血行高选择性肾动脉栓塞6例(0.13%);结肠损伤5例(0.11%),经保守治疗痊愈;液体吸收导致不同程度左心衰5例(0.11%),其中3例因通道丢失导致后腹腔大量灌注液吸收,1例因术中灌注时间过长(150 min),另1例因术中通道被血凝块堵塞肾内高压所致的液体吸收增多;术后感染性休克3例(0.06%);胸腔积液6例(0.13%),2例为10肋间,4例为ll肋间人路,2例行胸腔穿刺引流,4例液体自行吸收。无死亡、失肾以及肝、脾、肺等脏器损伤发生,无肾、胸腔瘘及需要特殊处理的肾皮肤瘘发生。3 讨论随着技术的进步和设备的完善,PNL已成为治疗上尿路结石的主要手段,并在很大程度上替代了开放性手术。PNL根据其通道的大小分为微通道PNL(mPNL)和标准通道PNL。F20以下为微通道,F24-F30为标准通道。长期以来,mPNL是否能作一种标准的手术方法用于各种尿路结石的治疗一直存在争议。争议的焦点主要集中在采用mPNL处理大于2 cm肾结石是否可以获得好的疗效以及是否会导致并发症的增加。国外文献报道3mPNL主要用于小于2cm上尿路结石或小儿肾结石的治疗,其优点为创伤小,并发症少,结石取净率高。而较大的复杂性结石则采用标准通道PNL进行处理。与之不同,在我国,mPNL已广泛应用于各种上尿路结石的治疗。大宗病例的临床研究显示,mPNL在治疗包括鹿角形肾结石在内的各种复杂性上尿路结石均获得了较好的疗效。李逊等报道采用mPNL治疗3136例上尿路结石患者,手术成功率为98%,结石清除率为91%,且手术并发症较少。刘永达等报道采用mPNL治疗上尿路结石患者4326例,手术成功率和结石清除率分别为98%和91%。本组4 533例采用mPNL治疗不同部位上尿路结石患者,结果结石清除率分别为:输尿管上段结石99.2%,肾盏或肾盂结石96.5%,部分鹿角形肾结石92.3%(联合EswL),完全鹿角形结石86.2%(联合ESWL);输血63例(1.39%)。国外文献显示标准通道PNL治疗鹿角性肾结石的结石清除率为86%。鉴于mPNL在我国的普及程度以及较好的临床疗效,《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中明确指出mPNL作为具有中国特点的经皮肾镜取石术具有更容易掌握和开展,成功率高,并发症较国外技术低的优点,使PNL的使用范围不断扩大。笔者认为,无论是微通道还是标准通道的PNL,评价其疗效的标准主要有两个方面,一是结石取净率,二是手术并发症,只要能达到较高的结石取净率和较低的并发症,其方法就是好方法,就有普及和推广的价值。PNL最严重的并发症为死亡和失肾,其余较严重的并发症有出血、败血症、肠损伤、肝脾损伤、肺损伤、胸膜损伤等。文献显示标准通道PNL的并发症有输血(11%~12.3%)、因出血行高选择肾动脉栓塞(0.9%~3%)、败血症(0.9%~4.7%)、胸膜损伤(2.3%~3.0%)、结肠损伤(0.2%~O.8%)。本组4 533例mPNL的并发症为输血(1.39%),术后出血行高选择性肾动脉栓塞(0.13%)、结肠损伤(0.1l%)、胸腔积液(0.13%)、术后感染性休克(0.06%)。本组5例(0.11%)术中因液体吸收出现“液体吸收综合征”,表现为不同程度的左心衰,其原因为术中通道丢失造成的后腹腔大量液体灌注、手术时间过长以及术中通道因血凝块堵塞肾内压增高所致的液体吸收增多。本组结果显示,mPNL治疗各种上尿路结石均可获得较高的结石取净率,手术并发症也较少。与文献报道的标准通道PNL相比,mPNL在减少手术出血、降低出血率方面更具有优势。我们在实践中发现,mPNL在处理完全性鹿角形及较大的(≥40 mm)肾结石过程中,由于手术通道小,在一定程度上会影响到结石的清除速度,导致手术时间延长和手术次数增多。因此建议,对于较大的鹿角形肾结石,可采用先建立一个标准通道,再辅助微通道取石的方法。我们认为,在无通道丢失、集合系统穿孔、术中灌注时间过长(>2 h)、通道堵塞等情况下,mPNL不会导致液体吸收增多而出现相关并发症。为保证灌注液的有效回流和结石清除,在手术通道的选择上以F18为宜,过小的通道容易造成肾内高压,使得液体吸收增多。如果选择F14以下的通道处理小儿肾结石,则应采用较细的F6/7.5内镜。在碎石设备的选择方面,钬激光碎石的手术效率和结石取净率均优于气压弹道碎石。(转)
大部分骨盆骨折导致尿道损伤(pelvic fracture urethral distraction defects,PFUDD)造的发生率尽管在欧美国家已逐渐降低,但在发展中国家仍然呈上升趋势,因为在这些国家,农业活动还很普遍,建筑业不断扩大,工作场所的防护措施仍不尽人意,自行车和摩托车仍旧是最常用的交通工具,车祸发生率仍较高等。此外,治疗PFUDD的急救措施在这些发展中国家还不规范,许多伤者接受了错误的治疗方案,造成了额外损伤。许多因素影响尿道修复的效果,如年龄、有限的尿道长度、周围组织瘢痕化等 。因此,尿道狭窄一直是一个难以解决的问题。 我单位与上海六院(擅长尿道手术,唐山大地震后曾援助唐山治疗尿道狭窄)建立协作关系,开展尿道修复与重建手术,取得良好效果。 咨询电话:0315-3725958 康大夫
复方利多卡因乳膏联合包皮分离术治疗小儿包茎例[摘 要] 目的:探讨复方利多卡因乳膏联合包皮分离术治疗小儿包茎的疗效。方法:回顾性分析采用复方利多卡因乳膏联合包皮分离术治疗包茎300 例。结果:复方利多卡因乳膏联合包皮分离术治疗包茎治愈率达100%。结论:复方利多卡因乳膏联合包皮分离术治疗包茎治愈率达100%,不需手术,操作简单、安全、痛苦轻微,术后不需止痛、镇静等,是小儿包茎较理想的治疗方法之一。[关键词] 复方利多卡因乳膏;包皮分离术;包茎包皮外口过小,紧箍阴茎头部,不能向上外翻者称为包茎。包茎,会使包皮里容易藏污纳垢,小便后会有尿液残留,产生异味,如果不注意清洁,还会诱发局部感染。如果存在包茎,或者包皮开口狭窄,则容易引起包皮嵌顿,龟头会因血流不畅而发生水肿,严重时可能发生龟头坏死。有专家指出,包皮垢的长期慢性刺激是诱发阴茎癌的原因之一。一些患儿因包茎,阴茎头反复感染,由家长领至我科就诊,我科对1. 5~8 岁包茎患儿采用复方利多卡因乳膏联合包皮分离术治疗,取得了良好治疗效果。现报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料:患儿年龄1.5~8 岁,平均5.5 岁。对于因反复感染包皮外口已形成瘢痕性包茎患儿,建议其行包皮环切术。入组患儿查体均无手术禁忌证。1.2 使用药物:复方利多卡因乳膏。1.3 治疗方法:治疗前,需告知患儿家属操作中可能出现的风险(疼痛、出血、术后水肿)及疗效,取得患儿家长同意后再行治疗。向上翻转包皮暴露至粘连处,涂以复方利多卡因乳膏0. 5 g,将包皮复位后,包皮处涂以复方利多卡因乳膏0. 5 g,保留30 min。苯扎氯铵常规消毒阴茎2 次。包皮与阴茎头粘连处有缝隙者,直接用无菌盐水纱布钝性将粘连包皮内板同龟头分离。无缝隙者用小纹氏钳分离阴茎背侧包皮与龟头,剥离出缝隙后,改用无菌盐水纱布钝性分离。分离时手法轻柔,尽量避免创面出血。粘连严重患儿可不一次完全分离,分2~3 次行包皮分离术彻底治疗。分离后嘱患儿家长术后2 ~3 d 后上翻包皮,温水清洗,并立即复回上翻包皮,1 次/ d,连续清洗5 d。2 结果 本组患儿,经包皮分离术治疗后,均能上翻包皮,露出冠状沟,手术时间仅为1~ 2 min,术后随访3~12 个月。患儿的包皮上翻容易,包皮口无狭窄,龟头及冠状沟可完全显露,无反复感染及排尿困难症状,患儿家长满意度高。23 例患儿因分离后家长未能连续上翻并清洗,再次出现粘连,行二次包皮分离后治愈。3 讨论 小儿包茎及包皮过长在某种意义上来说,是人类外生殖器发育的一种生理状态。一般情况下,新生儿多存在生理性包茎,龟头完全被包皮覆盖。不过,随着年龄的增长,阴茎逐渐长大,包皮外口会慢慢放松和后退,多数小儿在3~ 4 岁时就可以露出龟头。笔者注意到,包茎在儿童中极为多见,在门诊诊断包茎及未就诊的患儿例数远远多于手术治疗的病例,也就是说多数包茎未经过治疗,而成人因包茎手术治疗的报道极少见,更进一步表明,绝大多数包茎将会不治自愈。包茎时因包皮与龟头紧密粘连,影响龟头发育;包皮外口狭窄,排尿不净,可有尿液残留,同积聚的包皮垢混合,可继发引起包皮龟头炎,反复发作。包茎内积聚包皮垢,长期慢性刺激可诱发阴茎癌的发生,包皮垢的长期刺激也可以诱发配偶宫颈癌。 包茎的经典手术治疗是包皮环切术。但小儿对于阴茎根部阻滞麻醉多不能耐受,需在全身麻醉下行手术治疗,麻醉风险增高,其并发症较多,术后外观差,而且不能保留生理状态的包皮。随着男性学的发展,更多学者主张保留包皮手术。Purvis 研究表述:包皮具有保护龟头上皮腺体,防止上皮产生不可逆改变的作用,同时又是性敏感的皮肤,在性交时有外加润滑,增加自由活动等作用。Boczkos 等认为:1 岁后环切包皮,不能降低阴茎癌的发病危险度,包皮垢的长期积存是主要的致癌因素。因此,只要处理后包皮能上翻,便于清洁阴茎卫生,就可降低致癌的危险性,同时保留了具有生理作用的包皮,并达到治疗目的。 复方利多卡因乳膏是能够渗透完整皮肤达到真皮层的浅表镇痛剂。其功效在于对浅表皮肤能起到镇痛的作用。它由复方利多卡因和丙胺卡因两种酰胺类局部麻醉药物混合而成,具有很强的渗透性,作用于皮肤下层痛觉感受器和神经末梢,通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞,从而产生局部麻醉作用。它的最大优点就是可以直接涂抹,不会增加患者的疼痛应激反应,尤其是小儿易于配合。笔者在3 年多的临床使用中,局部涂抹复方利多卡因乳膏没有发现明显的不良反应,比如局部苍白、红斑和水肿,也没有出现过敏反应以及类过敏反应,说明这种制剂的安全性比较高。 笔者采用包皮分离术治疗包茎,治疗方法因无需麻醉,外用复方利多卡因乳膏镇痛,家长顾虑小,不会因为害怕全身麻醉而耽误最佳治疗时机。复方利多卡因乳膏联合包皮分离术治疗包茎治愈率达100%,不需手术,操作简单、安全、痛苦轻微,极迅速,仅需1~2 min,术后不需止痛、镇静等,处理后既保留了生理状态的包皮完整性,又便于清洁龟头,是小儿包茎较理想的治疗方法之一。但包皮具有明显瘢痕增厚或尿道外口有明显狭窄环者不宜扩张分离,还应选择包皮环切术或成形术。
念珠菌性包皮龟头炎是由条件致病菌白念珠菌引起的皮肤粘膜真菌病,大多是在全身或局部抵抗力降低时发病(排除患者是否患有糖尿病),常来源于配偶感染,以包皮过长或包茎者患病率为高,且容易复发。近两年我们对复发性念珠菌性龟头炎患者在抗真菌治疗后,行包皮环切术,疗效满意。治疗方法:兰美抒片250 mg/d口服,外搽炉甘石洗液,待临床症状消失后行包皮环切术,病例均治疗结束后3周评定疗效,3个月、6个月、一年随访复诊,观察临床复发状况,治疗期间忌酒、辛辣之物和性生活,病人的性伴侣也需要同时进行治疗和随访。男性包皮龟头炎为临床上的常见病,多发病,主要表现为包皮、龟头及冠状沟部的红肿充血,局部有小红丘疹、小水疱,甚至有脓疱出现,破溃后形成小片糜烂面,患者感觉刺痒明显,念珠菌是最常见的病因,绝大多数患者常存在生理性包茎或包皮过长,性成熟以后皮脂腺大量分泌和机械性损伤使皮肤敏感性增加,再加上封闭、潮湿的生理环境,使包皮垢更容易积存,难以排出,同时包皮垢适宜念珠菌的生长繁殖,并为其反复发作提供了更为有利的寄生场所,使治疗上的难度加大。切除过长的包皮后,包腔内皮肤保持干燥,减少了包皮垢的刺激,破坏了念珠菌的生存环境,从而抑制了念珠菌再次入侵及交叉感染的机会,明显降低复发率。由于近年来多用氟康唑进行长程预防用药及治疗,导致唑类药物的大量不规则使用,念珠菌对其耐药性增加,因此真菌疾病对唑类药物敏感性逐渐下降,治疗效果欠佳,反复发作。特比萘酚属于丙烯胺类衍生物,可以抑制真菌角鲨烯环氧化酶,使真菌细胞内角鲨烯过度堆积、麦角固醇的合成受阻,导致真菌细胞膜缺陷,从而起到杀菌或抑菌的作用,还可降低白念珠菌产生活性氧簇(ROS)的能力。本研究采用包皮环切术联合兰美抒治疗复发性念珠菌性龟头炎,在治疗3周时治愈率分别为87.1%。病人治疗后3个月、6个月、1年临床复发率明显降低,同时性伴侣的复发病率也有明显下降,估计是因为男性病人包皮环切术后,龟头炎发病下降的缘故。因此包皮环切术对阻止念珠菌反复感染起到了积极的屏障作用,而且远期疗效比近期疗效更为显著,是永久性的,药物治疗则为短暂性的,不能依靠长期服药来预防疾病的发生,因为这样耐药菌株早已出现。综上所述,包皮环切术联合兰美抒治疗反复发作性念珠菌性龟头包皮炎临床疗效明确,有临床推广价值。
肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)并肾结石肾积水临床上较常见,行经皮肾镜单纯处理结石,术后结石复发率高;而采用离断式肾盂成形术处理UPJO,同时处理复杂结石又较困难。2008年10月~2011年1月,我们对25例UPJO伴肾结石患者采用经皮肾镜碎石取石术加狭窄段内切开的微创手术进行治疗,效果显著,现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组25例,男17例,女8例,年龄15~61岁,平均45岁。全部行腹部平片、B超、静脉肾盂造影CT检查,其中21例术前明确uPJO诊断,4例静脉肾盂造影未显影而术中发现UPJO同时行内切开手术。UPJO左侧10例,右侧15例;有尿路梗阻症状者21例,体检发现4例;有开放肾盂切开取石病史者3例。UPJ存在不同程度的狭窄,狭窄段长度0.5~2.0 cm。部分鹿角形结石12例,完全性鹿角形结石4例,多发性结石13例。患肾伴轻一中度积水者20例,重度肾积水者5例。1.2 治疗方法采用连续硬膜外麻醉,老龄体弱者采用全麻。经尿道向患侧输尿管插入F 输尿管导管留置尿管,改为俯卧位,腰部垫高,经输尿管导管持续灌注生理盐水建立人工肾积水并防止结石进入输尿管。行患肾超声扫描检查,选择合适穿刺点,处理结石同时能兼顾UPJ内切开首选后组中盏或中偏上盏。在超声引导下将穿刺针经肾盏穹窿穿刺进入肾盂,退出针芯,见尿液流出,提示穿刺成功,置入引导导丝,退出针鞘,切开皮肤,导丝引导下用筋膜扩张器依次扩张,一步法或两步法将造瘘口扩至5F 并置入镜鞘,置入肾镜及超声碎石探针,清除肾内结石。如单通道无法取净结石需建立多通道,如术中出血较多,则行Ⅱ期手术。更换灌注液为电切液,经肾镜置入剪刀,以原输尿管导管为引导,沿UPJ后外侧壁切开狭窄段,直达肌层,显露脂肪,完全切开狭窄段。电极止血后置入F12 海马管,同时拔除输尿管导管。观察无活动性出血后退出肾镜,置人肾造瘘管并固定。术后复查海马管位置良好,残石无需Ⅱ期处理,拔除肾造瘘管。海马管留置3个月后拔除。术后6个月开始复查IVP,观察肾积水程度及询问临床症状,每6个月复查1次。2 结果25例患者手术时间60~ 130 min,平均80min;术中出血量100~500 ml,平均住院11.2 d。23例一次完成手术,2例行Ⅱ期手术处理残石。有1例患者出血较多行输血治疗,术后夹闭肾造瘘管2 h后尿液颜色减轻。所有患者均无肾栓塞及肾切除等并发症。其中单通道治疗21例,双通道治疗8例。结石清除率88 。术后6个月复查IVP,肾积水消失13例,明显改善9例,肾积水无改善症状消失1例,2例出现UPJ再狭窄,再次内切开无效后行开放离断肾盂成形术。3 讨论离断肾盂成形术治疗UPJO 成功率可达90%,至今已成为治疗UPJO 的金标准 。对于UPJO并肾结石的患者,可以采用离断肾盂成形术同时处理结石,然而对于复杂的肾结石并UPJO的患者,采用离断肾盂成形术能保障UPJO的手术效果,但对于结石的处理,其并发症较多,清石率低,住院时间长,手术损伤大,恢复慢。内镜技术的发展使得经皮UPJ内切开治疗UPJO 的成功率达67%~93%,接近离断肾盂成形术。由于手术时间短,损伤小,恢复快,可作为一线治疗方法而被泌尿外科医生所采用并被患者所接受 。据统计,美国45位泌尿外科医生首先采用经皮UPJ内切开治疗UPJO。同时,输尿管镜逆行UPJ切开及球囊扩张治疗UPJO安全有效,损伤更小,成功率达到78%和67%。腹腔镜技术的成熟使得UPJO患者成功率可达开放手术同样的效果,由于其损伤小,已成为治疗UPJO的新标准 。在微创技术日益发展的今天,要求我们采用一种更合理有效的微创技术来处理UPJO并肾结石。采用经皮肾途径肾盂内切开能安全有效的处理肾结石,损伤小,恢复快,同时还可应用于开放手术。我们采用经皮肾镜治疗UPJO并肾结石患者,平均随访16个月,UPJO治疗成功率达89.6% 。据报道,狭窄段较长(>2 cm)、外周血管及纤维条索压迫、巨大肾盂及肾功能重度受损(GFR<30 )、高位输尿管开口、狭窄段切开不彻底等,均会影响内切开手术的效果 。本组的成功率与开放手术接近,考虑与掌握适应征有关。术中采用剪刀于连接部后外侧1 cm剪开肾盂全层,并可见肾周脂肪,沿剪开口向输尿管方向依次剪开肾盂输尿管连接部,保障狭窄段完全切开,使尿液流出道宽敞通畅。在剪开过程中,仔细观察可分辨肾周脂肪内血管,通过电极电凝血管可减少出血,并使清晰视野,保证操作顺利进行。多数泌尿中心肾结石患者结石清除率大约为80%,残石率小于20%。我们通过行经皮肾镜手术处理肾结石并UPJO,残石率约为0.12 ,两者比较大致相同。对于UPJO并肾结石患者,由于首先处理结石,所以并未影响结石清除率。采用腹腔镜术处理UPJO并结石也是一种选择。2004年Ball等采用腹腔镜行肾盂成形术,同时联合肾镜处理肾结石。2008年STEIN 等对15例UPJO并肾结石患者采用腹腔镜行肾盂成形术,其中11例患者行抓勺取石,2例患者行肾软镜取石,2例患者行冲洗取石,结果发现抓勺取石有效而肾软镜只能应用于个别患者,其清石率仍不能达到PCN效果。腹腔镜技术要求熟练掌握体内缝合技术,取石需要配合输尿管软镜,临床应用受到限制。机器人辅助腹腔镜肾盂成形术可降低缝合技术的学习曲线,同时可以处理肾结石,但其设备及耗材昂贵。与之相比,经皮肾镜UPJ内切开同时处理结石设备及技术要求简单,手术时问短,恢复快,更具有优势。 总之,经皮肾镜肾盂内切开术联合碎石取石术治疗uPJO并肾结石患者安全有效,值得推广。
入院院当时情况:①青年男性,33岁。②病史,查体发现双侧精素静脉曲张2年,③查体:T36,3C,P:78次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg,神清语利,心肺听诊未见明显异常,腹平,软,无压痛,肠音正常。双肾区无隆起。无叩痛,双侧输尿管走形区无压痛,耻骨上膀胱区无明显隆起及压痛。阴茎正常成人型,尿道外口无红肿,获窄及性分泌物。双侧睾丸后上方可触及一蚯蚓状团块,无痛。左侧为主。④辅助检查:2018-03-10阴囊彩超(80447788-0001):双侧精素静脉曲张(左侧为若),左侧九膜腔少量积液。泌尿系彩(80447788-0001)示;前列腺小囊肿。入院诊断:1、双侧精索静脉曲张2、左侧睾丸鞘膜积液3.前列腺小囊肿。 除外手术禁忌,于2018年03月16日腰麻下行显微镜下左侧精索静脉结扎术,术后给1级护理,吸氧监护,给予雷贝拉唑钠保护胃黏膜,补液与营养支持等治疗。术后患者恢复好,拔出尿管后患者排尿通畅,无发热及腰背部疼痛不适,伤口敷料清洁,治愈出院。共住院5天出院时情况:,患者一般情况良好。未诉不适.饮食可,精神好,二便正常,查体:T36,3C,P74次/分,R18次/分,BP122/74mlgs,神清语利,心肺听诊未见明正异常,腹平,软,无压痛,肠音正常。切口敷料清洁。双肾区无隆起,双肾区无叩痛,双侧输尿管走形区无压痛,耻骨上膀区无明显隆起及压痛。阴茎正常成人型,尿道口无红肿,病窄及脓性分泌物。出院诊断:双侧精素静脉曲张左侧睾丸鞘膜积液前列腺囊肿出院医嘱:1、术后3个月月复查精液常规、阴囊彩超。2、隔隔日切口换药至愈合。3、病情变化随诊。
患者,男,74岁,主因进行性排尿困难5年入院,查体:直肠指诊:肛门括约肌稍松弛,前列腺增大,质中等,表面尚光滑,中央沟变浅,未触及明显结节,触痛(-),入院诊断为:前列腺增生、尿潴留,查男性肿瘤系列:PSA>100ng/ml,FPSA/TPSA=0.091,查全身骨显像未见明显异常,完善相关检验检查,超声引导下行经直肠前列腺穿刺,病理回报:前列腺腺癌。全麻下行经腹膜后双孔联合巨大前列腺癌根治术+去势术,患者术后恢复良好予以亮丙瑞林3.75mg皮下注射,比卡鲁胺10mg口服1/日,好转出院。